rapport d’accident Date * Date de l'accident MM JJ AAAA Numéro du trajet * Heure Heure Minute Seconde AM PM Nom de l'encadreur et du serre-file * Personne accidenté * Personne accidenté Cocher le groupe * Mollo Mollo+ Mezzo Mezzo+ Rapido Rapido+ Témoins de l'accident * Téléphone * (###) ### #### Collision avec automobile oui Noter le numéro d'immatriculation Numéro rapport de police Autre cycliste: Nom de la personne Téléphone de cette personne (###) ### #### Piéton impliquer Téléphone du piéton impliquer (###) ### #### Endroit ( inscrire le km du parcours et ou adresse de l'incident) Case à cocher Chaussée asphaltée Chaussée désignée Chaussée gravier Accotement asphalté Accotement gravier Pont Troittoir Piste cyclable Bande cyclable Contexte de l'accident Case à cocher Vélo arrêté Pause Bris Accident antérieur Velo en mouvement Case à cocher Intersection: feux de circulation Intersection: panneau d'arrêt Intersection: virage gauche Intersection: virage droite Intersection: virage demi-tour Autres situations Case à cocher Franchissant barrières sur piste cyclable Franchissant voie ferrée Contournant obstacle (ex: bollard, trou, etc) Au cours d’une montée Au cours d’une descente Au cours d’un relais Suite à un signal gestuel Dépassant un autre cycliste du groupe Dépassant un autre cycliste (pas du groupe) Groupe qui freinait En buvant Santé Coup de chaleur Autre précisez : Précisez la nature des blessures (fracture, eraflures, etc.) Case a cocher Tête Cou Épaule Poignet Coude Dos Hanche Bassin Genou Cheville Visage Thorax Abdomen Avant-bras Bras Main Cuisse Jambe Pied Personne ayant accompagné le ou les blessés Téléphone de cette personne (###) ### #### Commentaire pour éviter une telle situation Case à cocher Vélo endommagé Personne qui c'est occuper du vélo Téléphone (###) ### #### Nom de la personne qui a remplie le formulaire * Téléphone (###) ### #### Date MM JJ AAAA Merci!
