Numéro du trajet

Nom de l'encadreur et du serre-file

Personne accidenté

Témoins de l'accident

Noter le numéro d'immatriculation

Numéro rapport de police

Autre cycliste: Nom de la personne

Piéton impliquer

Endroit ( inscrire le km du parcours et ou adresse de l'incident)

Contexte de l'accident

Velo en mouvement

Autres situations

Autre précisez :

Précisez la nature des blessures (fracture, eraflures, etc.)

Personne ayant accompagné le ou les blessés

Commentaire pour éviter une telle situation

Personne qui c'est occuper du vélo

Nom de la personne qui a remplie le formulaire